Consideraciones anatómicas
La lágrima se produce en unas glándulas que tenemos debajo de la ceja, y con el parpadeo lubrica el ojo. Después esta lágrima se evacua del ojo por medio de la vía lagrimal, que es un sistema para eliminar la lágrima del ojo.
La vía lagrimal está formada por:
Los canalículos lagrimales son la parte palpebral de la vía, tienen un trayecto vertical de unos 2 mm y un horizontal de unos 8 mm, para juntarse en el canalicle común (90% de casos) o desembocar directamente en el saco lagrimal (10 % restante). El flujo de la lágrima se realiza básicamente por el canalicle inferior (80-90%), meterse por el superior sólo entre el 10-20%, aunque en ausencia del canalicle inferior este porcentaje puede ser superior.
El saco lagrimal consiste en una dilatación de la vía que mide entre 12 y 15 mm de longitud. En él se insertaban fibras del músculo orbicular preseptal, que al contraerse van a provocar una presión negativa en el saco que succionará la lágrima de la superficie ocular. Sincrónicamente a la del preseptal, se produce la contracción del músculo orbicular pretarsal que provoca el cierre palpebral que también empuja a lágrima hacia el saco. Por tanto, el hombro orbicular tiene un papel primordial en la fisiología lagrimal.
El saco lagrimal se estrecha para formar el conducto lágrimas-nasal que tiene un trayecto inicial intraósea de 12 mm para desembocar en el meato inferior nasal después de 5 mm de porción membranosa.
En el interior de la vía existen una serie de repliegues valvulares que son responsables de que el flujo de la lágrima sea tan sólo en sentido inferior, impidiendo así el reflujo. Las más importantes son la válvula de Rossenmüeller entre el canalicle común y el saco lagrimal, y la de Hasna entre el conducto lágrimas nasal y la fosa nasal.
Cómo explorar la permeabilidad de las vías lagrimales
Disponemos de numerosos exámenes tanto para diferenciar si se trata de una obstrucción anatómica o funcional, como para saber la localización y la naturaleza de la misma.
Los principales exámenes de permeabilidad son el test de desaparición de colorante, el test de Jones I y II y el test del lavado de las vías.
En nuestra experiencia diaria es este último el que realizamos de forma rutinaria, ya que nos aporta datos tanto de la obstrucción o no de las vías, como la localización de la obstrucción.
Para hacer un lavado de la vía lagrimal, utilizaremos una jeringa de 5 ml con suero fisiológico y una cánula de irrigación lagrimal de 25 a 27 G. Después de aplicar anestesia tópica, procedemos a la canalización del canalicle inferior con la cánula en sentido vertical 2 mm girando entonces la cánula 90º para recorrer el trayecto horizontal del canalicle en dirección al ala nasal. En condiciones normales llegaremos a ella al notar un tope duro (óseo) procediendo alas horas a la irrigación de la vía. En cuanto esta es permeable el paciente notará la llegada del líquido en la fosa nasal
A veces en el trayecto de la canalización encontramos un tope blando, antes de llegar al ala nasal, que nos indica una obstrucción alta de la vía, pudiendo ser del canalicle inferior o del canalicle comú.La inyección de suero nos orientará sobre el sitio de la obstrucción ya que si refluye por el canalicle superior indicará una obstrucción del canalicle común y en la misma exploración para el canalicle superior resultará también con el mismo tope y reflujo para el canalicle inferior. Al contrario, cuando la obstrucción está en el canalicle inferior, el reflujo de suero se producirá por el mismo canalicle y la exploración del superior será completamente normal.
La mayoría de las obstrucciones se producen en la unión del saco lagrimal con el conducto lágrimas-nasal, así en la irrigación se producirá un reflujo para el canalicle superior. A veces el reflujo no será acuoso sino de material mucoso o mucopurulent que se encontraba acumulado en el saco lagrimal, confirmando que la obstrucción era post Sacala (baja).
La Dacriocistografía es una prueba radiológica dinámica en la que observamos el comportamiento de una sustancia radio opaca al ser inyectada en la vía lagrimal. Con ella obtenemos detalles anatómicos de la vía lagrimal, y la indicamos ante la sospecha de anomalías anatómicas o tumorales de la vía. A veces nos puede aportar datos de la funcionalidad de la vía en cuanto es permeable, ya que la presencia de contraste después de 10 minutos nos hará sospechar una anomalía funcional de la evacuación lagrimal.
La Gammagrafía lagrimal consiste en instilar una gota de un trazador (Tc 99m) en el fondo de saco inferior y capturar su recorrido mediante una secuencia gama gráfica. A diferencia de la Dacriocistografía no obtenemos buenos detalles anatómicos, pero sí una mayor sensibilidad para detectar trastornos funcionales de la vía lagrimal. La utilizamos ante la sospecha de bloqueos funcionales o parciales.