Les malalties maculars son responsables de més del 50% de les pèrdues de visió que es produeixen en el món desenvolupat. La més freqüent és la Degeneració Macular Associada a l’Edat (DMAE).
Aquesta patologia, si la detectem aviat, existeixen alguns tractaments per a tractar de aturar el deteriorament visual, en funció de si la DMAE és de tipus sec o de tipus humit
La màcula
Per la part del darrera del ull hi arriba un”cable” que és el nervi òptic. Aquest penetra a dins del globus ocular i s’obre com una parabòlica cobrint tot el interior del ull. Aquesta pell que cobreix el interior del ull, s’anomena retina.
La funció de la retina és transformar la llum que hi arriba en una energia elèctrica que corre a través del nervi òptic fins al cervell on realment hi veiem.
Doncs bé, la porció de la retina que està al darrera del centre de la nineta, se l’anomena màcula.
La màcula es una part de la retina molt especial doncs té la funció de punt de mira del ull, és la porció de la retina més sensible i amb més poder visual de tot l’ull.
Degeneració macular associada a l’edat (DMAE).
La definició acceptada internacionalment es “presència de neovascularització de la coroides i/o atrofia geogràfica d’un ull amb druses”.
La retina i, per tant, la màcula descansa sobre una altra capa del ull anomenada coroides. Aquesta proporciona oxigen i nutrients a la retina i és responsable de la neteja dels productes de rebuig que genera la retina.
Tots aquests intercanvis s’han de realitzar travessant una membrana molt fina que existeix entre la retina i la coroides, anomenada membrana de Bruch. Les anomalies en aquesta membrana son les que originen inicialment la DMAE.
Canvis en la membrana de Bruch impedeixen la correcta nutrició de la retina, el que produeix la degeneració secundària de la retina que descansa sobre aquesta zona, el que es coneix com forma seca o atròfica de la malaltia. Es caracteritza per la presència de taques blanc- groguenques que envolten la màcula anomenades “druses” que amb el temps creixen i conflueixen.
L’altra possibilitat és que com estímul a la falta de nutrients i oxigen es desenvolupi el creixement de vasos anormals que finalment sagnen o exsuden, provocant hemorràgies i acumulació de líquid dins de la retina i que destrueixen les estructures que els envolten a mida que creixen, lo que s’anomena forma humida o exudativa.
Etiopatologia
La pedra angular de la degeneració macular degudes al envelliment és l’aparició de druses. Son punts petits de color blanc sota la retina, a nivell de la membrana de Bruch. En hi ha de dos tipus: dures i toves.
Les dures son menors de 63 µm i de forma aplanada en les fotografies estereoscòpiques, mentre que les més grans de 125 µm son les toves. Les dures apareixen en les angiografies fluoreseceíniques amb una hiperfluorescència en els primers temps, i va desapareixen progressivament.
Histològicament, las druses dures son acumulacions nodulars de material hialí en la part externa de la membrana basal del epiteli pigmentari de la retina.
Les toves son considerades com agrupacions de druses dures.
La neovascularització coroidea, la causa principal de la pèrdua de visió, tan sols es detecta amb l’angiografia fluoresceínica , o indirectament per la visualització de edema de retina, exsudats durs, despreniments d’epiteli pigmentari, etc,.Es classifica en forma clàssica i oculta .
La clàssica es caracteritza per un àrea ben definida d’hiperfluorescència en els primers temps de l’angiografia, discernint-te ocasionalment els nous vasos.
La oculta es caracteritza per despreniments fibrovasculars, elevacions dels epiteli pigmentari de la retina que mostren una fluorescència motejada entre 1 i 2 minuts de l’injecció del contrast i una fluorescència tardana d’origen indeterminat que s’observa entre els 2 i els 5 minuts de l’injecció.
Els estudis histopatològics han posat de manifest que en la neovascularització clàssica els vasos neo formats es troben dins i sota del epiteli retinal, m’entres que en la forma oculta, els vasos son externs al epiteli.
La característica principal del la degeneració macular associada a l’edat és una capa contínua d’un fi material granular dipositat en la part interna de la membrana de Bruch, en la base de les cèl·lules del epiteli pigmentari de la retina. Aquests dipòsits estan formats per productes de rebuig de la fagocitosi dels fotoreceptors, lipofucsines i colesterol esterificat.
Aquesta malaltia no s’associa ni amb dolor, ni amb cap altre tipus de molèstia ocular en general excepte la funció visual de la màcula. Per aquesta raó el pacient no veu on fixa la vista (on mira) però conservarà la visió perifèrica i podrà deambular i evitar obstacles que puguin aparèixer en el camí.
La forma seca es desenvolupa de forma lenta i al llarg d’anys en els que petites àrees d’atròfia van confluent per a donar finalment una àrea sense retina centrada a la màcula. La forma humida progressa molt ràpidament, provocant una pèrdua de visió d’una gran àrea de la retina en tan sols unes poques setmanes o mesos. Aquesta última, afortunadament és la menys freqüent , encara que també és la única susceptible de tractar.
Símptomes
En primer lloc s’ha de dir que aquesta malaltia afecta els dos ulls, encara que en general no s’afecten al mateix temps ni amb la mateixa intensitat. Inicialment es pot notar un o varis d’aquests símptomes:
-La part central de la visió està borrosa. Per exemple quan mira a algú, pot veure els cantons de la cara però no el tret de la cara.
-Les línees rectes poden aparèixer tortes, inclinades o desaparèixer en algun punt.
-No pot calcular correctament les distàncies i les alçades,
-Pot trobar difícil aparionar objectes que tenen formes o colors similars.
-És possible que noti que cada cop necessita més llum.
-Pot estar més sensible a les llums intenses o, per el contrari, veure llums inexistents
-En general, tindrà pocs problemes per caminar d’un lloc a un altre, encara que creuar un carrer molt transitat pot ser difícil.
-Dificultat per a reconèixer persones per el carrer, per a llegir, veure la televisió , mirar el rellotge, i totes aquelles activitats que necessiten una visió detallada.
Qué fer si es tenen aquests símptomes?
Si vostè sospita que pot tenir una DMAE, però es tracta d’un procés que porta una evolució llarga, demani una visita ordinària al seu oftalmòleg. Si , al contrari, els símptomes han aparegut recentment i de forma aguda, demani hora urgent. Tan mateix, si vostè ha estat diagnosticat prèviament de DMAE en un ull i comença a presentar símptomes en el altre, demani hora urgent.
Quin tipus d’exàmens es faran?
En primer lloc s’avaluarà la agudesa visual dels dos ulls. Desprès es dilataran les pupil·les amb unes gotes per a poder examinar millor el interior del ull. Les gotes triguen uns 15 minuts a fer efecte, i dura unes 4 hores. La seva visió es farà borrosa especialment de prop i la llum molestarà més de lo normal, encara que no té de que preocupar-se ja que els efectes són transitoris. Per aquesta raó procuri no anar conduint sol a la consulta.
Després serà examinat amb un oftalmoscopi i una làmpada de fenedura utilitzant lents especials. En ocasions s’utilitza una reixeta de Amsler, que és una petita làmina quadriculada amb la que es poden detectar punts cecs i/o distorsions . També és possible que es realitzin fotografies del fons d’ull (retinografia) amb una càmera especial i amb l’ajuda d’un flash. Això permet al seu oftalmòleg tenir un registre del aspecte del fons d’ull que es pot utilitzar per a realitzar comparacions posteriors. En alguns casos el seu oftalmòleg pot decidir que s’ha de realitzar un test de colors.
Alguns pacients necessitaran la realització d’una angiografia fluoresceínica . Aquesta prova s’utilitza en tres ocasions:
1. Per establir el diagnòstic.
2. Per delimitar l’àrea exacta que ha de rebre tractament amb làser directe.
3. Per determinar la causa dels canvis en la seva visió.
Aquesta prova també requerirà dilatar les pupil·les i injectar un petita quantitat d’un colorant groc en una vena del braç. A continuació es faran una sèrie de fotografies per a registrar el pas del colorant a través de la circulació retiniana. Durant l’angiografia, un 3% dels pacients presentes nàusees i més rarament vòmits. L’aparició de reaccions al·lèrgiques greus al colorant és molt rara. El colorant utilitzat farà que la seva pell es torni d’un color groguenc durant unes 6 hores, i la seva orina serà més fosca de lo normal durant unes 24 hores.
La Tomografia de Coherència Òptica (OCT) permet apreciar la zona macular en relleu per a detectar si hi ha acumulat líquid dins de la retina i per fer un seguiment de cóm evoluciona la malaltia, així com apreciar el resultat del tractament aplicat.
La OCT dóna imatges tridimensionals de les diferents capes internes de la retina fins a 3mm de profunditat. Utilitza una tecnologia làser de reflexió llumínica d’alta resolució no cruenta e indolora.
La OCT ha revolucionat en els últims anys el diagnòstic de la patologia del pol posterior del ull. Gràcies a ella, per primera vegada podem estudiar talls de tipus histològics de la retina in vivo. Això ha obert la possibilitat d’analitzar les estructures de la retina posterior, la màcula, la papil·la i la capa de fibres nervioses, així com les seves relacions amb les estructures veïnes com el vitri i la coroides.
Quins tractaments hi ha per la DMAE?
Existeixen diferents opcions segons el tipus de DMAE que li afecti, però tots tenen en comú el fet de ser tractaments pal·liatius que busquen aturar o endarrerir la progressió de la malaltia. No existeixen tractaments curatius.
Els pacients amb la forma seca han d’evitar factors de risc com el tabac i la obesitat . També és aconsellable suplements dietètics amb vitamina C i E, luteïna/zeaxantina, àcids grassos omega-3 i zenc.
El tractament d’elecció per els pacients amb la forma humida es realitza amb la injecció intraocular , dins de la cavitat vítria de fàrmacs anti-VEGF (Factor Vascular de Creixement Endotelial) que impedeixen el desenvolupament de neovasos a la retina .
Sembla un tractament molt desagradable, però no suposa cap dolor per al pacient , doncs es realitza amb anestèsia local mitjançant un col·liri anestèsic ; els riscos, si es prenen les precaucions adequades d’esterilitat i amb unes mans expertes, són mínimes.
Una vegada estabilitzada la malaltia es recomana la valoració del pacient per una unitat de baixa visió que, mitjançant medis òptics, electrònics e informàtics treuen el millor partit de la visió de cada pacient.
Quins tractaments están en investigació?
1.-Dispositius intraoculars de alliberament retardat. Es tracta de “magatzems” d’un fàrmac que, una vegada introduït al ull, alliberen lentament la substància activa, evitant la necessitat de repetir les injeccions.
2.-Nous fàrmacs: lactat d’esqualamina, siRNA, inhibidors del complement, etc..son substàncies que interfereixen a diferents nivells de la cascada de la neovascularització anòmala . Alguns estan en fase 2 o 3 , a punt de comercialitzar . La majoria requereixen ser administrats mitjançant injeccions intraoculars.
3.-Combinacions de diferents fàrmacs antiangiogènics.
4.-Teràpies gèniques: s’han iniciat assajos amb proteïnes antiangiogèniques.
5.-Implants cel·lulars: transplantament d’epiteli pigmentari de la retina i transplantament de cèl·lules mare amb resultats molt prometedors